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十大癌症死因之首「肺癌」 60秒看懂3種晚期治療方法
十大癌症死因之首肺癌 60秒看懂3種晚期治療方法
2018-06-01返回上一層
肺癌的標靶藥物已經進展到第三代，讓晚期癌友能夠爭取更多時間，不過最終仍將面臨抗藥性；而「免疫療法」也非人人有效，整體而言，晚期肺癌的續命武器變多了，但離治癒仍有一段距離；早期發現、早期治療仍是抗癌不二法門。
臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所所長楊志新，接受《好健康》雜誌諮詢時指出，肺癌的高死亡率讓國人聞之色變，衛福部統計資料顯示，台灣一年有超過9千人死於肺癌，平均每天有25人死亡，高居十大癌症死因之首。但近年來肺癌的治療也有很大的進步，標靶藥物及免疫治療的發展，讓不少過去束手無策的病人有了新生機。
肺癌早期發現才有機會 開刀標靶藥物終究會有抗藥性
肺癌的治療有許多方式，要根除肺癌仍需靠手術或放射線治療，前提必須是早期肺癌（第一、二或第三期）。如果已有全身多處轉移，如第四期的晚期肺癌通常無法開刀，只好採取化療、標靶治療或免疫療法等「全身性治療」。
肺癌依病理表現可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」；非小細胞肺癌中，肺腺癌占6～7成。亞洲人的肺癌細胞常可驗出所謂「驅動基因突變」，針對不同類型的驅動基因突變，可以選用不同的標靶藥物。
晚期肺腺癌的標靶治療成效確實不錯，據統計約60～70%患者服藥後腫瘤會縮小一半以上、80～90%腫瘤可獲控制，只有約10%完全無效，且有效用的病人，多半服藥後短時間內就見成效。儘管如此，標靶藥物最後都會面臨抗藥性，失去藥效，「只是時間早晚的問題」，這也是目前肺癌治療的一大困境。
所以要了解，標靶治療仍有其極限，能夠不要罹病最好，一旦罹病也希望能早期發現、才能手術切除或使用放射性治療根除，預後才是最好。
肺癌的特性：具驅動突變基因
癌症細胞有很多突變、插入或遺失的基因，這導致許多細胞內蛋白質不正常的表現，就是癌細胞不正常增生的主要原因。最近十多年來，醫學界陸續發現肺癌存在許多很特別的突變基因，只要針對這突變基因使用正確的標靶治療，就可以把腫瘤好好控制。這些基因統稱「驅動突變基因」。
醫界認為「驅動突變基因」主導腫瘤細胞的不正常分化與生長，腫瘤細胞於是依賴這些突變產生的異常路徑存活，如果控制了突變基因異常路徑，就能相當程度抑制病情，這就是肺癌標靶治療的作用機轉。
這就如同一輛公車載滿了乘客，公車上只會有一位駕駛負責開車，這位駕駛就是「驅動突變」基因，乘客如同其他各種基因突變表現，但作用只有「敲邊鼓」；標靶藥物對付的就是這位駕駛，一但驅動基因被藥物控制，就如同駕駛不開車，公車就動不了了。
由於肺癌的特性，使得標靶藥物能夠鎖定目標，產生極好的效果，無奈的是，腫瘤細胞具有不斷變異性，就算打倒「駕駛」，車子暫時停下來了，但緊接著車上的其它乘客也可能取而代之成為駕駛，這就是標靶藥物最終會面臨失效的原因。
而要確認患者是不是適合標靶治療，就要確定有沒有「驅動突變」基因，特別是肺腺癌患者，檢測基因後才能使用相對應正確的標靶藥物。
EGFR及ALK基因突變最常見
研究顯示，肺腺癌病人的主要驅動突變基因分別是「EGFR（表皮生長因子受體）」和「ALK（間變性淋巴瘤激?）」，前者在東亞裔病人約占50～60%、後者約5%，目前健保有給付這兩大類標靶藥物。
肺腺癌還有其它驅動突變基因，例如ROS1、HER2、BRAF、cMET、RET、KRAS、NRAS、nTRK等，不過，不是每種都有標靶藥物可治療。例如KRAS基因突變就沒有標靶藥物可用。因此，目前治療肺癌的原則大致是：一旦確診是晚期肺腺癌或非鱗癌的病人，先檢測是否有EGFR、ALK突變基因。檢測費用健保並未給付，自費約1萬餘元（有些醫院會以研究經費或其它經費提供病人免費檢查）。如果這兩種基因突變都找不到，那麼就會建議採化學治療。
有些病人希望繼續找出是否有其它基因變異，可以做「次世代基因定序」（next generation sequencing, NGS）檢查。市面上也有一些其他檢測方法，如多重基因檢測突變特異性PCR等。不過這些檢查費用昂貴，且即便找到其它變異基因，也可能無藥可用、或藥物太貴。建議沒有EGFR或ALK突變的病人，可以盡量尋找可提供多種標靶藥物治療的醫院檢查，參加臨床試驗是取得昂貴藥物及尚未上市藥物的重要途徑。
標靶藥物「一代接一代」續命
目前健保給付肺腺癌第一線標靶藥物包括：
◎針對EGFR基因突變陽性的標靶藥物：第一代艾瑞莎（Iressa）、得舒緩（Tarceva），以及第二代的妥復克（Afatinib）。
◎針對ALK基因突變陽性的標靶藥物：第一代截剋瘤（Crizotinib）。第二代安立適（Alecensa）、立克癌（Zykadia）。
根據臨床經驗顯示，EGFR陽性患者，不論是使用第一或第二代藥物後，平均9個月至1年左右就會面臨抗藥性；其中，使用第一代EGFR標靶藥物後，約60%的患者會產生T790M抗藥突變基因。如果一旦檢測出T790M基因突變，可用第三代標靶藥物塔格瑞斯（Tagrisso）接力治療，不過此藥目前需自費，平均服藥後1年左右可能再次失效。
ALK標靶藥物也有同樣問題，服用第一代藥物後平均約1年時間就失效，因此有第二代標靶藥物安立適（Alecensa）、立克癌（Zykadia）問市，但不論是哪一種藥物，平均8、9個月又會失效。
肺癌的另一種基因突變ROS1，約占肺癌病人的1～2%，標靶藥物截剋瘤（Crizotinib）也有療效，但目前無健保給付，一個月藥費約30萬元。
標靶治療對於多數晚期肺癌的患者可視為「續命藥」，當藥物失效之際，一般建議化療，再接再厲抗癌；如果腫瘤轉移到腦或其它器官時，也可以先針對轉移的部位採取局部手術或放射線治療，再繼續使用原先的標靶藥物治療，直至標靶藥完全失效為止。
肺癌的免疫治療進展
晚期肺癌患者的另一條「生路」是免疫治療。目前衛福部已核准數種免疫治療藥物，可做為非小細胞肺癌的第二線治療。
這種免疫療法的治療機轉，簡單來說就是阻斷癌細胞上的PD-L1與人體免疫T細胞的PD-1結合，讓免疫T細胞能夠再度活化起來，藉由自身的免疫功能消滅癌細胞。
雖然原則上病人的癌細胞若PD-L1表現量高，用免疫療法可能較有效，但一般來說關聯性並沒有非常強；亦即PD-L1高的不一定療效好，PD-L1低的也不見得無效。整體而言，肺癌的免疫治療僅約10～20%左右病人有效果，加上很難預測哪位病人有效，藥物又非常昂貴，建議病人可尋找有進行PD1/PDL1抗體臨床試驗的醫院，看看有沒有適合自己病情的試驗加入。
適合標靶治療的族群 不一定適合免疫療法
有些患者標靶治療失效後，想轉而採用免疫療法，但研究發現，適合免疫治療的患者，與適合標靶治療的患者，常屬於「兩群不同病人」，這是因為通常腫瘤突變量愈大或抽菸的病人愈適合免疫治療，但適合標靶治療的患者往往是單一驅動突變，突變量較低，同時往往不抽菸。
也有研究發現，不抽菸的肺腺癌女性，大都帶有驅動突變，適合標靶治療；反之，抽菸量大的男性患者多半屬於麟狀細胞肺癌，比較適合免疫治療。
不過，無論如何，比起過去肺癌晚期無藥可醫的窘境，隨著肺癌新藥陸續開發，治療愈趨精準，現代醫療已能為肺癌患者爭取更多存活時間，這場與癌細胞的戰爭，武器不斷改良，勝率已提高不少。
總統府秘書長懷抱著再給黨一次機會的心意，呂秀蓮終於在9日和陳菊見面了，見面後總統府鄭重地發布新聞說兩人相談甚歡，讓民進黨人大大的鬆了一口氣。
只是同一天，呂秀蓮偏偏就公開嗆聲日她日前邀台北市里長一起到桃園農業博覽會參觀，卻遭民進黨全面打壓，很多里長都不敢去。11日又説市長選舉，「到登記之前保持參選」，至於總統希望和她見面的事，她最近不會和兼任民主進步黨主席的總統蔡英文見面。於是一些不多，但是既在乎民進黨的人又在乎她的人，心不免又被她懸掛在半空中。
呂秀蓮還真是很能把深深的怨撐得又長又久。她的怨氣並不只是來自民進黨居然把民調當做市長提名的參考，把她推到民調前打壓，還來自於蔡總統當選上任直到她嗆聲bye bye之前，已經兩年多了，約都不曾約見過她，她向總統的各項建議甚至警告都沒被理會。
其實她的怨，還不只是對蔡總統，在她當選副總統後不久，她就怨陳總統怨得很強烈了，她的經典名言是，副元首必須裝聾作啞，就像「深宮怨婦」一樣？
呂秀蓮怨，怨得有依據，因為選舉時陳水扁的訴求是「兩性共治」，沒想到，一旦就職後，陳水扁雖然努力擠出一些事給她做，使她成為除了兼任行政院長的陳誠以外最忙碌的副總統，但是無論如何距離「共治」畢竟遠遠不只十萬八千里。
同樣在選舉時把副總統候選人名頭抬出來，囗號叫得漂亮還有馬蕭配。馬英九說，將來執政，副總統蕭萬長是財經總規劃師，國家的財經政策由蕭主導，只是馬當選就職後，就完全不是那麼一回事了。馬總統選前一回事，選後全走樣，蕭萬長究竟有沒有深宮怨？由於蕭萬長不是喜歡讓人看到他脆弱一面的人，我們並不知道，只知道馬競選連任時，副總統候選人換成了吳敦義。
可見陳、馬兩總統選前話講得好聽，但是選後他們服膺的是李登輝總統的名言：「沒有聲音的副總統是好副總統」。
吳敦義在投票前強調「我不會當一個沒有聲音的副總統，也就是不可能成為深宮怨婦，也不會做宅男。」
結果他仍還是成了宅男。
至於陳建仁總統賦予他一個漂漂亮亮的任務：「安撫人心」。
他就職第一件重任，主持年金改年改革，結果過程中愈改人心愈不安，現在基本上也成了沒有聲音的人。
雖然總統有志一同，服膺「沒有聲音的副總統才是好副總統」這句話，但是公開挑戰這句話的只有呂秀蓮，她說這樣的話「何必選副總統，何不選票只選總統就好了。」
歐盟13國直選總統，但是沒有一國有副總統。
這句話講得很不甘心，但是她可能不知道她這句話真是講對了。
歐盟共和國有21國，正是淸一色的沒有副總統；並不只是8個總統間接選舉的內閣制國家沒有副總統，連13總統直選的雙首長制，準內閣制也清一色地沒有副總統。總統直選是美國人發明的，這一個「直選」制度看來歐洲人還蠻喜歡的，所以21個共和國就有13個採用，但是他們看清了副總統是不必要甚至是不應該要的制度。
設副總統，就是擺一個位子讓他沒事做比地等總統出狀況可以接上去，無論如何不是一個好辦法。他的問題多多：
1，副總統等總統出缺，等久了會不出問題。
這在美國現在還有人相信，甘乃迪會被謀殺就是這個問題；至於中華民國，首先有李宗仁對蔣介石的逼宮，然後是因為陳誠等著接蔣中正的班當總統，引發了蔣經國和陳誠的鬥爭，最後，蔣介石用修憲讓總統可以無限期連任解決了這個問題，但是一方面令陳誠心寒鬱而終，另一方面引起了<自由中國>的批判，終於以雷震被關收場。
至於呂秀蓮，她現在是最挺扁的了，但是也曾有很怪的記錄，施明德發動紅衫軍倒扁時，呂秀蓮的台灣心會成員、副總統醫療團隊幾乎都投入紅衫軍之中，很把大家都嚇了一跳，就不知道她將來回憶錄會不會把這驚奇的一段交代清楚。
2，除非向準內閣傾斜，否則雙首長制是一個麻煩的體制，這一點，台灣社會感受深刻。
問題是當年陳水扁如果實踐兩姓共治諾言，那麼在2000台灣將開啟「三首長制」新紀元，政局之亂將難以想像。
蔣介石駡副總統對余不應如此詐偽不誠
陳誠一生對蔣忠心耿耿，也長期是蔣最信任的，但是在陳誠當副總統時代，曾經有一段時間兼任行政院長，這樣一來這個副總統就不再是沒有聲音的了，於和蔣介石的矛盾愈來愈惡化，再加上又有接班人之爭，於是我們就在蔣介石的日記看到他這樣說陳誠：
辭修（陳誠）手段言行風度毫無改正，令人灰心。
辭修政治上的缺點，就是他不察邪正。
其對余不應如此詐偽不誠也，殊出我意外。三十年來苦心培植，不惜他人怨恨與犧牲一切情感而扶植至今。其結果如此，傷心極矣。
副總統沒有一個接班成功
被自已耿耿效忠的總統這樣認定，心灰意冷之下，陳誠就抑鬱而終了。
3，有一個說法：不管怎樣，副總統總是安排總統接班人最理想的位置。
不幸的，中華民國行憲之後，除了李宗仁曾逼宮成功代理了13個月的總統之外，所有的副總統都和總統的位置無緣。理由是：
a，假如總統做的還不錯，在他政績掩蓋下，沒有聲音的好副總統就更讓大家看不到了，一方面他在4年的無聲期，聲望只會消退，無法繼續累積，二方面他沒權沒錢可以運用，收編人馬，增加實力的資源薄弱。2000連戰就是這樣比不過可以自由自在頻頻出招的宋楚瑜，結果票選得那麼難看得要命。
b，假使總統政績做得不怎麼樣，而副總統過去的聲望被時間淡化或被總統折損，那麼要連總統競選連任時便把他擱在一邊，另外找一個有聲望的人來當他競選的搭檔，馬總統捨蕭萬長取吳敦義便是個例子。
c，假如副總統不甘當沒有聲的好副總統，寧願做有聲的壞副總統，那麼引起紛紛擾擾，黨內關係大壞，要獲得下屆總統提名難上加難，陳誠固然落得這個立場，呂秀蓮搞到陳水扁大駡吃人夠夠也是例子。
d，假使總統做得差，他的負債，副總統必須概括承受，聲望跟著下挫，甚至搞到黨內初選時就只能退出，吳敦義就是這樣成了犧牲品。
吳敦義成為犧牲品不只是這樣，還要更吊詭，吳敦義本來號稱馬英九任內最能幹的行政院長，當得很受好評，但是根據理由a，雖然被安排當副總總等接班，卻反而因為成了沒有聲音的人，民眾心中他能幹的印象隨著時間模糊，又因為接任閣揆的，沒有他能幹，把總統總統聲望急速往下拉，吳敦義也受到連累。
e，幾十年中接了班的副總統只有兩位，一位是嚴家淦，一位是李登輝，只是他們之所以接班都是出於自已的意外，都因為現任總統在任內去世。這兩位本來都沒有安排來接班的目的，卻反而成唯二接了班的副總統，真是夠諷刺的了。
這兩位和李元簇是僅有的三位不是「怨副」型的副總統。其中，嚴家淦在當行政院長時算幹練，但是不只當副總統時是沒有聲音的好副總統，在當蔣經國的總統時也是「沒有聲音的好總統」。
副總統像盲腸，平時沒用，發作起來很要命，廢了吧
由於原始設計有問題，總統害怕成了三首長制不給他管事的副總統一個個成了深宮怨副；兼了行政院長，可以大大發揮的陳誠因為權力和總統矛盾同樣成了怨副，只有嚴守得住沈默的李元簇當得心安理得；至於副總統是最恰當的接班人的想像也從來沒有成為現實，於是副總統簡直像盲腸，平時沒有用，發作起來卻很要命，以呂秀蓮為例，不只在任內陳水扁受不了，說她吃人夠夠，她卸任都10年了，民進黨還時時要因為她而擔心受怕，「何必選副總統？」這句話呂秀蓮雖然講得怨氣衝天，話卻真的講對了，民主搖籃中的眾多歐洲國家就是這樣做的，如果有機會修憲，無論如何，就把他廢了吧。
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